Чынында, САМЫН жазуулары медициналык кызматкерлер тарабынан пациенттин медициналык карталарын жазуу жана керек болсо башка медициналык кызматкерлерге маалымат берүү үчүн колдонулган курал. Атап айтканда, САМЫН жазуусунда толтурулушу керек болгон бир нече бөлүмдөр бар, тактап айтканда Субъективдүү (S), Объективдүү (О), Баа (А) жана Пландык (Р) бөлүмдөр. Кийинчерээк САМЫН жазуулары бир медициналык кызматкерден экинчисине өткөрүлүп бериле тургандыктан, аны толтурууда так жана түшүнүктүү тилди колдонгонуңузга ишениңиз. Оорулуунун диагнозу жана ден соолугунун абалы жөнүндө так маалымат берүү менен, сиз, албетте, пациентке эң жакшы дарыланууга жардам бересиз!
Кадам
5тин 1 -бөлүгү: Субъективдүү бөлүктү толтуруу
Кадам 1. Оорулуунун симптомдорун сураңыз
Оорулууну өздөрүнүн симптомдору менен бөлүшүүсүн сураңыз, ошондо алар башынан өткөрүп жаткан симптомдорду аныктай аласыз. Оорулуунун башкы даттануусу жөнүндө маалыматты казып алыңыз жана аны дароо САМЫН жазуусунун чокусуна коюңуз. Бейтаптын башкы даттануусу же Башкы даттануусу (CC) башка медициналык кызматкерлерге сабын жазуусунда жалпыланган бейтаптын абалынын схемасын талдоого жардам берет.
- САМЫНДЫН Субъективдүү бөлүмүндө, пациент баштан кечирип жаткан ар кандай симптомдорду жана пациент кабыл алган дарылоонун бардык түрлөрүн жазышыңыз керек.
- Бейтаптар башынан өткөргөн жалпы медициналык көйгөйлөрдүн айрымдары - көкүрөк оорусу, аппетит төмөндөшү жана дем алуу.
- Кааласаңыз, бейтаптын өнөктөшүнөн же тууганынан кошумча маалымат сурасаңыз болот.
Кеңеш:
Эгерде пациент бир эле учурда бир нече симптомдорго даттана турган болсо, алардын негизги даттануусун аныктоо үчүн эң деталдуу сүрөттөмөсү бар симптомго көбүрөөк көңүл буруңуз.
Кадам 2. Оорулуулардан пайдалуу маалымат алуу үчүн OLDCHARTS деген кыскартууну колдонуңуз
Эл аралык медициналык дүйнөдө OLDCHARTS - бул медициналык кызматкерлер пациенттерден суралышы керек болгон суроолорду эстөө үчүн колдонуучу мнемоникалык система. OLDCHARTSте жалпыланган негизги суроолорду бергенден кийин, САМЫНдын жазууларын жакшыраак башкаруу үчүн пациенттин жоопторун жазыңыз. Тактап айтканда, OLDCHARTS - бул аббревиатура:
- Башталышы: Бейтап биринчи жолу башкы даттанууну качан сезген?
- Жайгашкан жери: Бейтаптын башкы даттануусу кайда?
- Узактыгы: Оорулуу башкы даттанууну канча убакыттан бери сезет?
- Мүнөздөмө: пациент өзүнүн башкы арызын кантип сүрөттөйт?
- Жеңилдетүүчү же оордотуучу факторлор: пациенттин башкы арызын жакшыртуучу же күчөтүүчү факторлор барбы?
- Нурлануу: пациенттин башкы даттануусу бир учурда эле пайда болобу же алар үзүл -кесил пайда болобу?
- Убактылуу үлгүлөр: Башкы даттануулар дайыма белгилүү бир убакта пайда болобу?
- Оордук: 1-10 шкала боюнча (10 эң начар), пациенттин башкы даттануу шкаласы кандай?
Кадам 3. Оорулуунун үй -бүлөлүк тарыхын жана/же медициналык тарыхын кошуңуз
Оорулуунун үй -бүлөсүндө медициналык же хирургиялык тарых барбы деп сураңыз. Андай болсо, пациенттин диагнозунун датасын жана/же операциялык процедураны аткарган дарыгердин атын кошуңуз. Андан кийин, ошондой эле оорулуунун үй -бүлөсү генетикалык көйгөйлөрдүн бар экендигин тастыктоо же жок кылуу үчүн ушундай абалга ээ же жок экендигин аныктаңыз.
Оорулуу үчүн маанилүү болгон маалыматтарды гана киргизиңиз. Башкача айтканда, маалыматтын тиешеси жок болсо, пациенттин толук үй -бүлөлүк медициналык тарыхын кошпогула
Кадам 4. пациент учурда алып жаткан дарынын атын жана/же түрүн кошуңуз
Негизги даттануусун дарылоо үчүн кабыл алынган рецептсиз же рецептсиз дарылар бар же жок экенин сураңыз. Эгер бар болсо, дарынын аталышын, дарынын дозасын, дарыны кантип ичүү керектигин жана дарынын кабыл алуу жыштыгына көңүл буруңуз. Эгерде пациент бир нече дарыларды ичип жатса, анда аларды бир -бирден жазып алыңыз.
Мисалы, сиз мындай деп жаза аласыз: Ибупрофен 200 мг, ар 6 саат сайын 3 күн бою
5тин 2 -бөлүгү: Максаттарды толтуруу
Кадам 1. Оорулуунун маанилүү белгилерин жазыңыз
Оорулуунун пульсун, дем алуусун жана дене температурасын текшерип, андан соң жыйынтыктарды САМЫН жазуусуна жазыңыз. Эгерде натыйжа кадимки чектен жогору же төмөн болсо, анда натыйжа чынында так экенине ынануу үчүн эки жолу текшериңиз. Эсиңизде болсун, маанилүү белгилерди өлчөө туура метод менен жүргүзүлүшү керек, ошондо башка медициналык персонал аны бир эле көз караш менен дароо түшүнө алат.
САМЫН жазуусунун Максаттар бөлүмү сиз өлчөгөн жана пациенттерден чогулткан маалыматтарды билдирет
Кадам 2. Физикалык экспертизанын жыйынтыгынан алган ар кандай маалыматты жазып алыңыз
Атап айтканда, пациенттин даттануусун текшериңиз, андыктан коопсуздуктун деталдуу жыйынтыктарын САМЫН жазуусуна жаза аласыз. Оорулуунун симптомдорун жазуунун ордуна, физикалык текшерүү процесси аркылуу объективдүү белгилерди издеңиз. Акыр -аягы, самын ноталарыңыздын мазмуну чындыгында так жана тыкан экенине ынануу үчүн кайтып келиңиз, башка медициналык кызматкерлерди окуп жатканда аларды чаташтырбоо үчүн.
Мисалы, "ичтин оорушу" деп жазуунун ордуна, "аймак басылганда ичтин ылдый жагындагы оору" деп жаза аласыз
Кеңеш:
САМЫН жазуусунун мазмуну тыкан жана жакшы башкарылган болушу үчүн байкоолоруңузду өзүнчө баракчага жазууңуз сунушталат.
3 -кадам. Оорулуучу тарабынан жүргүзүлгөн атайын текшерүүлөрдүн жыйынтыктарын тизмектеңиз
Бул чындап эле даттануунун оордугуна жараша болгону менен, кошумча текшерүүлөрдү, мисалы, рентген же компьютердик томография (КТ) жасоо керек болушу мүмкүн. Эгерде пациент кошумча текшерүүдөн өтсө, жыйынтыгы САМЫНдын рекордуна киргизилгенин текшериңиз, анткени ал кийинчерээк алардын дарылоо процессине таасир этүү мүмкүнчүлүгүнө ээ.
Башка медициналык персонал да көрө алышы үчүн сканерлөө жыйынтыктарын, ошондой эле лабораториядан алынган сүрөттөрдү жана/же пациенттин текшерүү маалыматтарын тиркеңиз
5тин 3 -бөлүгү: Баалоо бөлүмүн толтуруу
Кадам 1. Оорулуунун медициналык абалындагы бардык өзгөрүүлөрдү жазыңыз
Эгерде пациент сиз менен кеңешкен болсо, же башка медициналык адисти көргөн болсо, анда алардын тарыхын жаздырган SOAP жазуулары бар. Сиздин кийинки милдетиңиз - пациенттин медициналык даттанууларындагы өзгөрүүлөрдү аныктоо, андан кийин пациенттин мурунку дарылоо ыкмаларынын терс же оң таасирин белгилөө.
Мисалы, эгерде пациент мурда антибиотиктерге рецепт алган болсо, анда пациент башынан өткөргөн шишиктин азайышына көңүл буруңуз
2 -кадам. Оорулуунун медициналык көйгөйлөрүн маанилүүлүгүнө жараша тизмектеңиз
Эгерде пациенттин дароо бир нече арыздары болсо, аларды катаалдыгына жараша тизмектөөгө аракет кылыңыз, эң оор даттануу тизменин башында. Эгерде эң олуттуу көйгөйдү аныктоо кыйын болсо, пациентти пациентти көбүрөөк тынчсыздандырган арызын сурап көрүңүз.
3 -кадам. Сиз койгон бардык диагноздорду тизмектеңиз
Эгерде сиз так диагнозду таба алсаңыз, дароо пациенттин көйгөйүнүн астына жазыңыз. Эгерде ар бир көйгөйдүн башка себеби болсо, анда эң мүмкүн болгон диагнозду издөө үчүн бардык себептерди тизмектеңиз. Андан кийин, эң ыктымалдуу себебин баалоо үчүн Субъективдүү жана Объективдүү бөлүмдөрдө келтирилген маалыматты кайра окуп чыгыңыз.
Эгерде сиз түпкү себебин аныктоодо кыйналып жатсаңыз, тапкан маалыматыңыздын негизинде логикалык божомолдорду жасап көрүңүз
Кеңеш:
Мүмкүн болсо, бир эле учурда бир нече көйгөйлөрдү камтыган бир диагнозду аныктаңыз. Ошондой эле бири -бири менен өз ара аракеттениши мүмкүн болгон медициналык шарттарды тизмектеңиз.
4 -кадам. Субъективдүү жана Объективдүү бөлүмдөрдө жалпыланган маалыматка таянып, ар бир диагноздун аныкталышынын себептерин тизмектеңиз
Эгерде пациенттин бир эле учурда бир нече диагнозу бар болсо, диагноздордун кайсынысы карама -каршы келсе, атайын эскертүүлөрдү берүүнү унутпаңыз.
Дайыма ар бир диагноздун сүрөттөмөсүн бериңиз, ошондо башка медициналык адистер белгилүү бир дарылоо ыкмасын тандоо чечиминин артындагы себептерди билишет
5 -жылдын 4 -бөлүгү: Пландоо бөлүмүн толтуруу
Кадам 1. пациент тарабынан жүргүзүлүшү керек болгон экспертизанын бардык түрлөрү жөнүндө маалыматты камтуу
САМЫНдын жазуусун баалоо бөлүмүндө жазган диагнозду кайра окуп, диагнозду ырастоо үчүн кошумча текшерүүлөрдүн керек же керек эместигин аныктаңыз. Атап айтканда, маанилүүлүгүнө жараша ар бир диагнозго туура келген бардык текшерүү формаларын тизмектеңиз.
- Мисалы, медициналык көйгөйдүн түпкү себебин аныктоо үчүн компьютердик томография процедурасын же рентгендик текшерүүдөн өтүшүңүз керек болот.
- Пациент атайын текшерүүдөн өткөндөн кийин, оң же терс болсо да, жасашы керек болгон кадамдар тууралуу маалыматты камтуу.
Кадам 2. пациент аракет кылышы керек болгон ар кандай терапияны же дарылоо ыкмасын жазыңыз
Эгерде сиз пациенттин реабилитацияга муктаж экенин сезсеңиз, мисалы, психикалык же физикалык терапия аркылуу, бул маалыматты киргизүүнү унутпаңыз. Башка жагынан алганда, эгер пациент дарыгер тарабынан жазылган дарыларды гана ичиши керек болсо, анда дарынын түрүн жана дарылоонун дозасын жана узактыгын айтыңыз.
Кээде, оорулуунун абалы жетишерлик оор болсо, хирургиялык процедураларды жасоо керек
Кадам 3. Керек болсо адис менен кеңешүү үчүн жолдомону кошуңуз
Эгерде пациентке керек болгон дарылоо же дарылоонун түрү сиздин билим тармагыңызга туура келбесе, анда пациент барышы керек болгон адис дарыгерге жолдомону кошуңуз. Тактап айтканда, ар бир диагноз боюнча тиешелүү адистин атын сунуштаңыз, эгерде конкреттүү себеби аныкталбаса, пациент андан ары кайда барарын билиши үчүн.
5 -бөлүк 5: САМЫН Рекордунун Форматын Орнотуу
Кадам 1. Жазуунун башында пациенттин жашын, жынысын жана даттанууларын жазыңыз
САМЫН жазуусунун эң башында, пациенттин жашын жана жынысын жазыңыз, андан кийин медициналык арыз. Бул жол менен, башка медициналык адистер пациенттин медициналык диагнозун жана мүмкүн болгон дарылоону аныктоо үчүн бир гана жолу сиздин жазууларыңызды карашы керек.
Мисалы, "45 жаштагы аялдын ичтин ылдый жагындагы оорусу бар" деп жаза аласыз, самын нотасын ачуу үчүн
Кадам 2. САМЫН жазуусундагы мазмундун тартиби туура экенин текшериңиз
Бул сиз алган бардык пациент маалыматы субъективдүү-объективдүү-баалоо-пландоо форматында жазылышы керек дегенди билдирет. Ошентип, нотаны окуган башка медициналык кызматкерлер да адашпайт. Кааласаңыз, сүйлөм түрүндө жазуунун ордуна, ок пункттарын да колдонсоңуз болот. Кандай форматта колдонбосун, жыйынтыгы так, кыска жана окууга оңой экенине ынан.
Негизинен, SOAP жазууларындагы мазмундун тартиби субъективдүү-объективдүү-баалоо-пландоо болуп турганда, мазмундун форматына же узундугуна байланыштуу эч кандай эрежелер жок
Кеңеш:
Сиз колдонгон медициналык кыскартуулардын же жаргондордун ар кандай катмардагы окурмандарга түшүнүктүү экенине ынангыла.
Кадам 3. САМЫН ноталарын жазыңыз же териңиз, жумуш ордуңуз талап кылган форматта
Көпчүлүк клиникалар САМЫН жазууларын толтуруу жана жайылтуу процессин жөнөкөйлөтүү үчүн онлайн формаларын колдонуп, санариптик эсепке алуу тутумун колдонушкан. Ошентсе да, кызматкерлерден самын жазууларын кол менен түзүүнү талап кылган кээ бир жерлер бар. Жыйынтыктарды башкарууну жеңилдетүү үчүн дайыма жумуш ордуңуз талап кылган форматты карманыңыз.
Кеңештер
Чынында, САМЫН ноталарын жазуунун узак же кыска чеги жок. Эң негизгиси, нотада бардык керектүү маалыматтар камтылып, оңой окулушу керек
Эскертүү
- Бардык бөлүмдөрдү самындын жазуусунда тыкан жана оңой окуу үчүн уюштуруңуз. Ошентип, сиз түзгөн бейтаптын медициналык картасын окуп жатканда башка адамдар чаташпайт.
- САМЫН ноталарыңызды окуп жатканда башкалар чаташып кетпеши үчүн, аларда өтө кыскартууларды же кыскартууларды колдонбоңуз.
